Assurance Auto

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ÉTAPE 2

Vos coordonnées

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Prénom

Nom

Email

Téléphone

ÉTAPE 3

Véhicule à assurer

Veuillez compléter les informations suivantes.

Avez-vous déjà l'immatriculation ?

Numéro d'immatriculation

Date d'achat du véhicule

Marque

Modèle

Énergie

Date de 1ère mise en circulation

Puissance Fiscale (CV)

Valeur estimée (€)

ÉTAPE 4

Usage et Garanties

Veuillez compléter les informations suivantes.

Usage du véhicule

Kilométrage annuel estimé

Mode de stationnement nuit

Ce véhicule est-il déjà assuré ?

Assureur Actuel

Ancienneté contrat (années)

Formule souhaitée

Franchise

ÉTAPE 5

Antécédents Conducteur

Veuillez compléter les informations suivantes.

Bonus / Malus (CRM)

Date d'obtention du permis

Assuré sans interruption depuis

Avez-vous été résilié (3 ans) ?

Suspension ou Annulation de permis ?

ÉTAPE 6

Historique Sinistres

Veuillez compléter les informations suivantes.

Avez-vous eu des sinistres (3 ans) ?

Catégorie du 1er sinistre

Date du sinistre

Type de dommages

Nature du sinistre

2ème Sinistre

Catégorie du 2ème sinistre

2ème Sinistre

Date du sinistre

Type de dommages

Nature du sinistre

3ème Sinistre

Catégorie du 3ème sinistre

3ème Sinistre

Date du sinistre

Type de dommages

Nature du sinistre

ÉTAPE 7

Conducteur Secondaire

Veuillez compléter les informations suivantes.

Y a-t-il un conducteur secondaire ?

Nom

Prénom

Date de naissance

Lien de parenté

Date permis

Bonus/Malus (CRM)

3ème Conducteur

Nom (3ème conducteur)

3ème Conducteur

Prénom

Date de naissance

Lien de parenté

Date permis

Bonus/Malus (CRM)

ÉTAPE 8

Identité du Conducteur

Veuillez compléter les informations suivantes.

Qui est le conducteur principal ?

Civilité

Prénom

Nom

Email

Téléphone

Date de naissance

Lieu de naissance

Adresse

Code Postal

Ville

ÉTAPE 9

Information Société

Veuillez compléter les informations suivantes.

Forme Juridique

Raison Sociale

Numéro SIRET

Date de création

Numéro Carte Pro VTC

Date obtention Carte

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