ÉTAPE

1. Le Véhicule à assurer

Veuillez compléter les informations suivantes.

Avez-vous déjà l'immatriculation ?

Numéro d'immatriculation

Marque

Modèle et Finition

Énergie

Puissance (CV)

Date de 1ère mise en circulation

Date d'achat

ÉTAPE

2. Usage et Projet

Veuillez compléter les informations suivantes.

Quel est l'usage principal du véhicule ?

Kilométrage annuel estimé

Lieu de stationnement principal (la nuit)

Code Postal de stationnement

Ville de stationnement

Mode de financement

ÉTAPE

3. Informations Société (Pro / VTC)

Veuillez compléter les informations suivantes.

Forme Juridique

Raison Sociale

Numéro SIRET

Date de création de la société

Numéro Carte Pro VTC

Date fin de validité Carte VTC

ÉTAPE

4. Le Conducteur Principal

Veuillez compléter les informations suivantes.

Civilité

Nom

Prénom

Date de naissance

Lieu de naissance

Situation familiale

Profession

Date d'obtention du permis (B)

Mode d'obtention du permis

Type de permis

ÉTAPE

5. Antécédents et Sinistralité

Veuillez compléter les informations suivantes.

Êtes-vous actuellement assuré pour ce véhicule ?

Assuré sans interruption depuis

Assureur Actuel

Ancienneté contrat (années)

Votre Bonus/Malus actuel

Avez-vous fait l'objet d'une suspension ou annulation de permis (au cours des 5 dernières années) ?

Motif exact de la suspension / annulation

Taux retenu (g/l de sang ou mg/l d'air)

Date de début de la suspension

Durée de la suspension (en mois)

Avez-vous officiellement récupéré votre permis ?

Visite médicale / Tests passés avec succès ?

Votre contrat précédent a-t-il été résilié par l'assureur suite à cela ?

Avez-vous eu des sinistres au cours des 3 dernières années ?

Date du 1er sinistre

Catégorie

Type de dommages

Nature du sinistre

Avez-vous eu un 2ème SINISTRE ?

2ème Sinistre

Date du 2ème sinistre

2ème Sinistre

Catégorie

Type de dommages

Nature du sinistre

Avez-vous eu un 3ème SINISTRE (ou plus) ?

ÉTAPE

6. Conducteurs Supplémentaires

Veuillez compléter les informations suivantes.

Souhaitez-vous ajouter un CONDUCTEUR SECONDAIRE ?

Prénom

Nom

Lien de parenté

Date de naissance

Lieu de naissance

Date d'obtention du permis

Bonus/Malus (CRM)

Souhaitez-vous ajouter un TROISIÈME conducteur ?

3ème Conducteur

Prénom (Conducteur 3)

3ème Conducteur

Nom (Conducteur 3)

Lien de parenté

Date de naissance

Date permis

Bonus/Malus (CRM)

ÉTAPE

7. Offre et Finalisation

Veuillez compléter les informations suivantes.

Formule de couverture souhaitée

Niveau de Franchise souhaité

Date de début de contrat souhaitée

ÉTAPE

8. Vos Coordonnées

Veuillez compléter les informations suivantes.

Adresse

Code Postal

Ville

Téléphone

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