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Identité
Véhicule
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Conducteurs
Antécédents
Récapitulatif
Civilité
—
M.
Mme
Mlle
Prénom
Nom
Lieu de naissance
Date de naissance
Email
Téléphone
Adresse
Code postal
Ville
Suivant
Plaque d’immatriculation disponible ?
Oui
Non
Immatriculation
Date d’achat
Marque
Modèle
Énergie
—
Essence
Diesel
Hybride
Électrique
Date de 1ère mise en circulation
Puissance fiscale (CV)
Valeur estimée (€)
Précédent
Suivant
Usage
Usage privé uniquement
Professionnel (VTC/Taxi)
Usage privé et trajet travail
Kilométrage annuel
Stationnement principal
—
Garage fermé
Parking
Voirie
Véhicule déjà assuré actuellement ?
Non
Oui
Assureur actuel
Ancienneté du contrat
Formule souhaitée
Tiers
Intermédiaire
Tous risques
Franchise souhaitée
Standard
Réduite
Élevée
Options
Bris de glace
Assistance 0 km
Véhicule de remplacement
Protection Juridique
0 option sélectionnée
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Suivant
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Requis
: Nom, Prénom, Lieu de naissance, Date d’obtention, Bonus/Malus. Les listes sont facultatives.
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Bonus / Malus
Assuré sans interruption depuis
36 mois et plus
24 mois
12 mois
Moins de 12 mois
Jamais assuré
Résiliation par un assureur (3 ans)
Non
Oui, pour sinistre
Oui, pour fausse déclaration
Oui, pour prime non payée
Oui, pour une autre raison
Cas particuliers (5 ans)
Non
Permis suspendu ou annulé
Condamnation pour refus d'obtempérer ou délit de fuite
Condamnation pour refus d'obtempérer ou délit de fuite et permis suspendu ou annulé
Déclarez les sinistres des 36 derniers mois (seule la date est obligatoire).
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